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Inzwischen findet sich die Ketamininfusion sogar in der offiziellen Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie zur Behandlung des CRPS (https://www.dgn.org/leitlinien/3618-ll-030-116-diagnostik-und-therapie-komplexer-regionaler-schmerzsyndrome-crps-2018). Zwar sollte die Ketamininfusion bei CRPS erst angewandt werden, wenn einfachere Therapieverfahren keine Besserung erreichen können, aber gerade bei chronischen und schweren Fällen kommt eine mehrtätige Ketamininfusion als Therapieoption des CRPS in Frage. Wenn Sie an einer solchen Ketamintherapie bei CRPS interessiert sind, kontaktieren Sie mich bitte: Kontakt 

CRPS – Wenn Morbus Sudeck unerklärliche Schmerzen verursacht und eine Ketamininfusion helfen kann

Starke und anhaltende Schmerzen in Armen und Beinen, die keine direkte Ursache zu haben scheinen, werden in der Medizin dem komplexen regionalen Schmerzsyndrom (CRPS = Complex regional pain syndrom, Morbus Sudeck) zugeordnet. In der Regel geht den Schmerzen eine Verletzung, ein Unfall oder auch eine Operation im betroffenen Bereich des Körpers voraus, dennoch ist die Erkrankung noch nicht abschließend erforscht. Bekannt ist aber, dass eine Ketamininfusion bei CRPS Linderung verschaffen können. Wie sich die Krankheit äußert und welche Behandlungsmöglichkeiten es zusätzlich zur Ketamininfusion bei CRPS noch gibt, wird jetzt beschrieben.

Was ist CRPS?

Die heute als CRPS bezeichnete Krankheit ist unter vielen Namen bekannt: Morbus Sudeck, Sudecksche Krankheit, sympathische Reflexdeystrophie oder auch Algodystrophie.

Erstmals wurde das Krankheitsbild zu Beginn des 20. Jahrhunderts vom deutschen Chirurgen Paul Sudeck beschrieben. Er hielt fest, dass es nach einer Verletzung an einer Extremität zu starken und länger anhaltenden sowie nicht abklingenden Schmerzen kommt. Die Schmerzen verstärken sich sogar und werden von weiteren Symptomen begleitet. Eine Einteilung erfolgt dabei in CRPS I und CRPS II (ohne und mit Nervenverletzungen).

Ursachen für CRPS

Die genauen Ursachen für das komplexe regionale Schmerzsyndrom sind bislang nicht abschließend geklärt. Üblicherweise äußert sich CRPS nach meist kleineren Verletzungen oder auch nach einer Operation. Als mögliche Auslöser kommen

  • Verstauungen und Verrenkungen,
  • Quetschungen,
  • Knochenbrüche und
  • Operationen

sowie

  • Nervenerkrankungen,
  • Schilddrüsenüberfunktion und
  • Herzinfarkt

in Frage. Auch die Einnahme von Medikamenten kann vermutlich CRPS verursachen.

Es wird weiterhin vermutet, dass vor allem bei CRPS I eine gestörte Schmerzweiterleitung im zentralen Nervensystem zu einer überschießenden Reaktion des Sympathikus führt, auch wenn keine Nervenverletzungen vorliegen.

Psychische Faktoren nicht auszuschließen

Als mögliche Ursache können zudem seelische Probleme nicht ausgeschlossen werden. Vor allem Patienten mit CRPS I leiden häufig auch unter psychischen Störungen wie Depressionen, Gefühlsschwankungen und Ängsten. Beobachtet werden außerdem im Vorfeld der Erkrankung belastende Ereignisse wie Todesfälle, finanzielle und/oder berufliche Schwierigkeiten oder bei Kindern die Trennung der Eltern sowie schulische Probleme.

Häufigkeit des komplexen regionalen Schmerzsyndroms

CRPS tritt vor allem im Alter zwischen 40 und 50 Jahren auf, doch auch Kinder und Jugendliche sowie ältere Menschen können davon betroffen sein.

Bislang ist noch nicht bekannt, wie viele Menschen tatsächlich an der Erkrankung leiden. Geschätzt werden pro 100.000 Einwohner etwa fünf bis sechs neue Fälle im Jahr. Frauen sind dabei häufiger als Männer betroffen, zudem kommt es bei Rauchern häufiger zu CRPS.

In vielen Fällen entsteht Morbus Sudeck an Händen, Unterarmen, Füßen und Unterschenkeln. Die oberen Bereiche sind seltener betroffen.

Typische Symptome bei CRPS

Die Symptome bei CRPS zeigen sich in der Regel direkt an oder zumindest in der Nähe des verletzten Areals. Sowohl die Empfindung (Sensorik), die Bewegung (Motorik) als auch das autonome Nervensystem und damit die unbewusste Steuerung von Körperfunktionen sind von den krankheitsbedingten Störungen betroffen.

Chirurg Paul Sudeck beschrieb drei Stadien der Erkrankung, die aufeinander folgen. Jedoch ist der phasenweise Krankheitsverlauf in der Praxis kaum erkennbar. Einen Überblick über mögliche Symptome geben die jeweiligen Stadien dennoch.

Stadium 1 – das entzündliche Stadium

Die Symptome im ersten Stadium ähneln denen einer akut auftretenden Entzündung und gehen mit folgenden Anzeichen einher:

  • Rötungen
  • Ödeme
  • Spontanschmerz
  • Funktionseinschränkungen

Stadium 2 – das dystrophe Stadium

Im 2. Stadium sind die Schmerzen ein wenig rückläufig, die Haut ist eher kühl und blass. Die betroffenen Gelenke können steif werden, in der Folge kommt es auch zu einem Abbau der Muskulatur (so genannte Muskeldystrophie).

In den betroffenen Regionen des Körpers lässt sich auf dem Röntgenbild eine Entkalkung der Knochen erkennen.

Stadium 3 – das atrophe Stadium

In Stadium 3 sind die Schmerzen sehr schwach oder verschwinden zum Teil ganz. Die Haut wirkt dünn und glänzt auffällig. Es zeigt sich ein deutlicher Muskel- und Bindegewebsschwund (Atrophie). Dadurch werden betroffene Gelenke mitunter komplett steif und damit funktionsunfähig.

Auswirkungen von CRPS auf alle Bereiche des Nervensystems

Wie bereits erwähnt, hat CRPS Auswirkungen auf die Sensorik, die Motorik und das autonome Nervensystem. Es können dabei folgende Beeinträchtigungen auftreten:

Sensorik

  • dauerhafte Schmerzen im Ruhezustand sowie bei Belastung
  • Missempfindungen in den betroffenen Bereichen
  • gestörte Körperwahrnehmung
  • übermäßiges Schmerzempfinden auch bei harmlosen Reizen

Motorik

  • Einschränkungen der aktiven und passiven Beweglichkeit
  • Störungen bei der Ausführung kleiner und präziser Bewegungen
  • Kraft, die zu Ausführung von Bewegungen notwendig ist, ist vermindert
  • in seltenen Fällen unwillkürliches Muskelzittern sowie Zuckungen und Anspannungen

Autonomes Nervensystem

  • Veränderung der Hautdurchblutung und damit einhergehend veränderte Hautfarbe und –temperatur verglichen mit gesunden Hautarealen
  • übermäßiges Schwitzen im betroffenen Bereich
  • Ödeme
  • Störung des Haar-, Nagel-, Bindegewebs-, Muskel- und Knochenwachstums

Psyche

Nicht unterschätzt werden darf die psychische Belastung, die mit CRPS einhergeht. Ständige Schmerzen und Einschränkungen der Beweglichkeit können Niedergeschlagenheit und sozialen Rückzug mit sich bringen.

Ein großer Leidensdruck aufgrund der Erkrankung sollte psychotherapeutisch behandelt werden.

Diagnose eines CRPS

Die Diagnose von CRPS beruft auf einer ausführlichen Anamnese und einer körperlichen Untersuchung. Zeigen sich Entzündungszeichen wie

  • Rötungen und Schwellungen,
  • Schmerzen,
  • eine Überwärmung der betroffenen Körperbereiche und
  • Funktionseinschränkungen,

ist dies ein Hinweis auf CRPS I. Im Blut lassen sich allerdings keine Entzündungswerte finden. Der Verdacht auf CRPS wird erhärtet, wenn den Beschwerden Verletzungen, eine Operation oder auch eine Ruhigstellung vorausging.

Zur Diagnosesicherung können folgende Untersuchungen durchgeführt werden:

  • bildgebende Verfahren wie Röntgen, CT und MRT zur Feststellung von Osteoporose und dem Ausschluss anderer Ursachen
  • Thermographie zur Messung der Wärmeabgabe, welche bei Morbus Sudeck typischerweise abnormal ist
  • Drei-Phasen-Szintigraphie (nuklearmedizinische Untersuchung) zur Erkennung einer erhöhten Durchblutung dient einer frühzeitigen Diagnose der Erkrankung

Formale Diagnose anhand der Budapest-Kriterien

Die formale Diagnose CRPS stützt sich auf das Vorhandensein der so genannten Budapest-Kriterien:

  • dauerhaft bestehender Schmerz, der sich nicht durch die Ursprungsverletzung erklären lässt
  • mindestens drei von vier der folgenden Symptome müssen vom Patienten verspürt und mindestens zwei vom Arzt festgestellt werden:

o übermäßige Schmerz- sowie Berührungsempfindlichkeit

o Unterschiede bei Hautfarbe und –temperatur im Seitenvergleich

o Unterschiede in Bezug auf Wassereinlagerungen sowie Schwitzen im Seitenvergleich

o eingeschränkte Beweglichkeit, verstärkte Muskelspannung, Muskelzittern oder –schwäche, Veränderung des Haar- und Nagelwachstums

  • als Ursache für die Beschwerden können andere Erkrankungen (z. B. Arthrose, Rheuma) ausgeschlossen werden

Therapie bei CRPS

Die Behandlung bei CRPS ist auf die Linderung der Symptome ausgerichtet. In der Regel kommt eine Kombination aus Medikamenten, Ergotherapie, physikalischen sowie psychotherapeutischen Maßnahmen zum Einsatz. Ziele der Therapie sind

  • die Kontrolle der Schmerzen und
  • die Verbesserung der Beweglichkeit betroffener Extremitäten.

Die Therapie sollte dabei in folgende Phasen gegliedert werden, die sich an den Stadien der Krankheit orientieren:

1. Behandlung von Schwellungen und Ruheschmerz

Der Einsatz von Schmerzmitteln und die Entlastung der Gelenke (z. B. durch Hochlagerung) ist wichtigste Maßnahme. Wärmebehandlungen sollten vermieden werden, um die Schmerzen nicht zu verstärken.

2. Behandlung von Bewegungsschmerz

Bei Bewegungsschmerz ist die Behandlung darauf ausgerichtet, dass die Funktion von Gelenken und Nerven schrittweise aktiviert wird. Die Schmerzbehandlung rückt zunehmend in den Hintergrund.

3. Behandlung von Bewegungs- sowie Gefühlsstörungen

Neben der Wiederherstellung der Gelenkfunktion ist auch die Psychotherapie jetzt eine wichtige Behandlungsmaßnahme. Schmerzmittel sind meist nicht mehr notwendig.

Ergänzung durch nicht-medikamentöse Maßnahmen

Ohne Medikamente kann die Therapie von CRPS nicht erfolgen. Wie bereits erwähnt, erfolgt aber eine Kombination mit nicht-medikamentösen Maßnahmen. In der Therapie von Morbus Sudeck sind diese ein wichtiger Bestandteil zur Verbesserung und Aufrechterhaltung der Beweglichkeit der Gelenke.

Generell ist die nicht-medikamentöse Therapie und deren Erfolg davon abhängig, wie aktiv der Patient dabei mitarbeitet.

Klassische nicht-medikamentöse Maßnahmen in der Behandlung des CRPS sind:

  • Ruhigstellung der betroffenen Gliedmaße
  • Krankengymnastik, Wassergymnastik
  • Ergotherapie
  • Elektrotherapie
  • Lymphdrainagen
  • Quengelschienen

Sinnvoller Bestandteil der nicht-medikamentösen Behandlung sind zudem verhaltenstherapeutische Maßnahmen. Folgende Methoden haben sich dabei bewährt:

1. Spiegeltherapie und Bewegungslernen

Die Spiegeltherapie trägt dazu bei, die nicht betroffene Extremität so zu spiegeln, dass sie rein optisch an die Stelle der betroffenen Extremität tritt. Dadurch soll die Illusion von zwei gesunden Extremitäten erhalten werden. In der Folge wird das Links-Rechts-Erkennen geübt und die Vorstellungskraft für Bewegungen trainiert.

2. Abstufung der Schmerzexposition

Zunächst werden schrittweise angstauslösende Situationen (z. B. Angst vor Schmerzen bei der Bewegung) besprochen. Nach einer Art Schulungsphase kann langsam mit aktiven Bewegungen begonnen werden. Die Schmerzen werden dabei ignoriert.

CRPS mit einer Ketamininfusion behandeln

Bei Ketamin handelt es sich eigentlich um ein Narkosemittel, das vorrangig in der Tiermedizin und unter bestimmten Voraussetzungen auch beim Menschen zum Einsatz kommt. Sein Einsatz kann zu einer starken Minderung des Schmerzempfindens führen. Es handelt sich um ein verschreibungspflichtiges Medikament, welches als Ketamininfusion bei der Behandlung von CRPS in Frage kommen kann.

Eine Ketamininfusion kann zur Blockerung der NMDA-Rezeptoren beitragen, was zu einer Ausschaltung des Schmerzempfindens führt.

Im Rahmen einiger Studien wurde die Wirksamkeit der Ketamininfusion bei CRPS bereits untersucht. Zwei Doppelblindstudien konnten nachweisen, dass mittels Ketaminfusion eine Reduktion von Schmerzen über einen Zeitraum von bis zu zwölf Wochen herbeigeführt werden kann.

In der ersten Studie erhielten die Patienten mit chronischem CRPS eine Ketamininfusion als Dauerinfusion über einen Zeitraum von vier Tagen. Die Dosierung erfolgte entsprechend Wirksamkeit und Nebenwirkungen und lag bei 70 Kilogramm Körpergewicht im Mittel bei 22,2 mg/h.

In der zweiten Studie wurde eine Ketamininfusion über einen Infusionszyklus von zehn Tagen mit je vier Stunden gewählt, in dem die Patienten maximal 100 Milligramm Ketamin pro Tag erhielten.

Beide Studien konnten die Schmerzreduktion bestätigen. Die Ketamininfusion bei CRPS könnte demnach eine Möglichkeit in der anfänglichen Schmerzbehandlung darstellen. Es sind aber noch einige Untersuchungen notwendig, da auch die Nebenwirkungen einer Ketamininfusion nicht zu unterschätzen sind.

Prognose bei CRPS

Der Krankheitsverlauf von Morbus Sudeck ist sehr individuell. Somit fällt auch die Prognose sehr unterschiedlich aus.

Mild ausgeprägte CRPS-Formen können schon vor Erreichen des dritten Stadiums innerhalb von wenigen Wochen ausheilen.

Allerdings hält der Schmerz in vielen Fällen über mehrere Jahre an, teilweise auch bis ans Lebensende.

Morbus Sudeck kann zudem sehr schwankend verlaufen und Phasen einer Verbesserung sowie Verschlechterung wechseln sich dann ab. Eindeutige Prognosen lassen sich deshalb nur schwer geben.

Für die Prognose ist aber grundsätzlich eine frühzeitige Behandlung entscheidend. Wird die Therapie so früh wie möglich begonnen, liegt die Heilungschance bei ungefähr 85 Prozent. Unbehandelt kann die Erkrankung einen chronischen Verlauf nehmen.

Kann CRPS vorgebeugt werden?

CRPS lässt sich nicht direkt vorbeugen, denn die körperlichen Ursachen für die Entstehung der Erkrankung sind bislang noch nicht ausreichend geklärt. Mit einer rechtzeitig begonnenen Therapie lässt sich aber das dauerhafte Bestehen von Schmerzen verhindern.

Bekannt ist, dass Raucher deutlich häufiger von Morbus Sudeck betroffen sind. Deshalb ist der Verzicht auf Rauchen im Allgemeinen empfehlenswert.

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